Ventilasi Mekanik - Trouble Shooting

VENTILASI MEKANIK –TROUBLE SHOOTING

ICU – RSUP DR Hasan Sadikin Bandung


A. Pendahuluan
Ventilasi mekanik merupakan suatu prosedur yang tidak fisiologis akan tetapi tetap harus diberikan pada gangguan ventilasi. Tujuan dari pemberian ventilasi mekanik adalah :
- mempertahankan ventilasi dan oksigenisasi yang adekuat
- menjaga agar antara ventilator dengan pasien tetap sinkron
- meminimalkan efek samping
Untuk mencapai tujuan tersebut maka salah satu prosedur yang harus dilakukan adalah melakukan monitoring dan melakukan intervensi untuk setiap keadaan yang akan meyebabkan efek samping yang tidak diinginkan (trouble shhooting).
Bila terjadi ketidak sesuaian (dysynchrony) antara pasien dengan ventilator harus segera dicari penyebabnya untuk segera diatasi. Masalah yang timbul dapat berasal dari ventilator, sirkuit, ETT, atau pasiennya sendiri.

Hal-hal lain yang harus diperhatikan atau diwaspadai saat monitoring pada pemberian ventilasi mekanik adalah terjadinya apnea saat diberikan mode assist dan terjadinya respiratory distress yang mendadak (saat sedang diberikan ventilasi mekanik).
Antara ventilator denagn pasien, biasanya dibutuhkan alat-alat seperti : ETT, kanula trakheostomi, atau face/nasal mask (pada NPPV), dan sirkuit. Semua faktor diatas dapat merupakan tempat terjadi nya masalah dan harus selalu diwaspadai.
- ETT yang tidak adekuat ; kedalaman, ukuran/diameter nya, cuff yang bocor/leakage .
- Sirkuit yang bocor atau resistensinya tinggi
- Malfunction dari ventilator.

Pada kesempatan ini akan dibahas mengenai berbagai hal antara lain :
- Mengenal masalah yang timbul saat dilakukan ventilasi mekanik
- Mengatasi masalah-masalah yang timbul saat dilakukan ventilasi mekanik
- Penyebab-penyebab yang spesifik dari respiratory distress yang terjadi mendadak saat ventilasi mekanik

B. Mengenal masalah yang timbul saat dilakukan ventilasi mekanik dan penanggulangannnya
Penyebab-penyebab terjadinya gangguan ventilasi saat sedang dilakukan ventilasi mekanik :
Penyebab / masalah yang berasal dari pasien antara lain :
- Artificial airway
- Sekret
- Pneumotoraks
- Bronchospasm
- Edema paru
- Emboli paru
- Dynamic hyperinflation
- Abnormal respiratory drive
- Perubahan posisi tubuh
- Distensi abdomen
- Agitasi

Penyebab yang berasal dari ventilator
- Kebocoran pada sistim
- Malfunction pada sirkuit
- FiO2 yang tidak cukup
- Support dari ventilator yang tidak cukup untuk pasien ybs

Salah satu penyebab yang penting adalah adanya dysynchrony antara pasien dengan ventilator. Untuk mengenal adanya masalah pada pasien/synchrony antara pasien dengan ventilator perlu dilakukan monitoring yang adekuat pada pasien-pasien yang dilakukan ventilasi mekanik.
Tanda-tanda klinis yang akan menyadarkan klinisi untuk malakukan intervensi saat ventilasi mekanik adalah ditemukannya tanda-tanda respiratory distress, yang ditandai dengan adanya takhipnoe, keringat, gerakan cuping hidung, peningkatan WOB, retraksi suprasternal, epigastrik, dan interkostal, tracheal tug , gerakan abdominal yang tiddak synchron dengan gerakan dada dan biasanya diikuti dengan gangguan sistim kardiovaskuler seperti : tachycardia, arrhythmia, dan hipotensi.

Masalah yang berasal dari artifisial airway
Merupakan masalah yang sangat serius, dan harus segera diatasi. Penyebab yang biasanya terjadi antara lain :
- ETT yang teralu dalam ( endobronchial intubation) . Hal ini dapat terjadi karena pergerakan ETT misalnya karena perubahan posisi menjadi fleksi, akan menyebabkan pergeseran ETT kira-kira 1.9 cm kearah karina. Bahaya dari keadaan ini adalah terjadinya atelektasis dari paru-paru kiri. Cara mengatasi hal ini adalah dengan menarik ETT 1 - 2 cm, dan dengarkan suara pernafasan di dada kanan dan kiri, kemudian fiksasi dari ETT dengan baik.
- ETT yang tertarik sampai diatas pita suara. Keadaan ini dapat menyebabkan distress mendadak dengan penurunan volume tidal dan adanya kebocoran udara lewat hidung dan mulut.Keadaan ini dapat terjadi karena perubahan posisi menjadi ekstensi ( dapat menggeser ETT 1.9 – 5.2 cm kearah keluar dari trachea). Untuk mengatasinya harus dilakukan reintubasi
- Herniasi dari cuff ETT dapat menyebabkan oklusi. Biasanya terjadi setelah merubah posisi leher/ kepala. Tindakannyangnharus dilakukan adalah dengan deflasi / mengempiskan cuff ETT ybs.
- Ruptur dari cuff ETT. Tanda-tanda yang didapatkan berupa penurunan TV dari yang sudah diset pada awalnya, demikian juga PEEP dan hal ini terjadi karena terjadi kebocoran pada airway. Tanda-tanda yang dapat menunjang diagnosa ini adalah tanda-tanda leakage, waktu dilakukan aspirasi dari cuff tidak dapat ditarik udara spt awal, bahkan akan teraspirasi sekret, atau bahkan makanan.
- ETT kinking. Aan didapatkan tanda-tanda obstruksi. Dan hal ini dapat diperbaiki dengan merubah posisi kepala atau langsung meluruskan kembali ETT.
- Adanya benda asing
- Ruptur dari arteri innominata, terjadi pada 0.4-4.5% dari pasien-pasien yang dilakukan tracheostomy dan angka kematiannnya mencapai 85%. Ruptur terjadi pada 3 minggu setelah tracheostomy dengan gambaran klinis berupa perdarahan dari tracheal tube. Cara mengatasinya adalah dengan mngembangkan balon /cuff tracheostomy sebesar mungkin yang akan berfungsi sebagai tamponade.
- Fistel tracheoesophageal. Biasanya terjadi pada pasien yang di tracheostomy dan memakai NGT cukup lama. Pada keadaan ini akan didapatkan tanda2 leakage.

Sekret.
Masalah sekret dapat ditimbulkan oleh sekret yang terlalu kental atau terlalu banyak .Dapat juga hal ini terjadi karena bekuan darah pada lumen ETT. Pada keadaan ini dapat menyebabkan obstruksi dan atelektasis. Yang harus dilakukan adalah mengganti ETT, atau sekret dapat diangkat dengan melakukan bronchoscopy.

Pneumotoraks
Kejadian respiratory distress yang mendadak saat ventilasi mekanik harus dicurigai adanya pneumotoraks. Kejadian ini terjadi pada 43% pasien yang mendapat Pins ( peak inspiratory pressure) > 70 cm H2O, pasien2 dengan ARDS, COPD, necritizing pneumonia. Tanda-tanda klinis yang didapatkan antara lain repiratory distress, hyperresonance, tracheal deviation, kearah kontralateral, penurnan suara VBS pada daerah yang terkena, penurunan compliance paru, dan tanda2 kolaps sistim kardiovaskular.
Tinadakan torakostomi dengan jarum iv kateter no 16 -14 yang dihubungkan dengan syringe yanag diisi aquadest steril, atau NaCl sol, pada ics 2 linea mid clavicula, harus segera dilakukan karena bila terlambat akan cepat menyebabkan kematian. Setelah insersi jarum tadi baru dilakukan chest Xray sebelum pemasangan chest tube yang definitive.

Bronchospame
Tanda-tanda klinis yang didapatkan antara lain adalan adanya peningkatan WOB, wheezing, retraksi supra sternal, intercostal, terjadi peningkatan Pins ( peak airway pressure), Cdyn ( dynamic characteristic ) menurun sementara Cst (static compliance ) relative tetap atau berubah sedikit saja.
Terapi yang harus dilakukan adalah dengan membeikan bronchodilator per inhalasi, parenteral corticosteroid, dan theophylline.

Edema paru
Perlu ipertimbangkan apakah penyebab kardiak atau non kardiak. Keadaan ini paling sering sebagai penyebab respiratory distress pada pasien-tanda yang dilakukan ventilasi mekanik.

Emboli paru
Kejadiannya jarang akan tetapi mempunyai angka kematian yang tinggi. Tanda-tanda klinis yang didapatkan antara lain : dyspnea, tachypnea, chest pain, fever, hemoptisis, tanda-tanda deep vein thrombosis. Tanda-tanda klinis ini tidak spesifik/ sensitif bahkan pada pulmonary angiography pun 50% menunjukkan tanda-tanda yang negative.
Terapi : biasanya diberikan heparin yang dilanjutkan dengan pemberian warfarin.


Drug induced Distress
Hipoksemia dapat disebabkan oleh gangguan ventilation/perfusion, yang diakibatkan oleh penggunaan bronchodilator, vasodilator ( nitrogliserin, nitroprusid). Pemberian lipid intravena juga dapat merupakan pencetus terjadinya hipoksemia. Antibiotik Aminoglycoside dapat menimbulkan blokade nerouskular yang dapat berpengaruh terhadap otot-otot pernafasan. Pemberian theophyllin dapat menyebabkan terjadinya agitasi.

Abdominal distension
Distensi abdomen dapat menyebabkan perubahan pada otot diafragma yang menonjol kearah toraks, dan akan menyebabkan atelektasis basiler, dan akan berpengaruh terhadap ventilasi/ perfusi. Distensi lambung dapat terjadi karena beberapa hal antara lain
1. Peningkatan tekanan mouth pressure diatas tekanan pada lower esophageal sphincter pada saat pemberian ventilasi mekanik.
2. Peningkatan tekanan intra trachea yang melebihi tekanan pada cuff , tekanan pada lower esophageal sphincter , dan pada saat yang bersamaan mulut tertututp saat ventilasi mekanik.
3. pada proses intubasi yang lama karena terjadi kesulitan intubasi. Meteorisme dapat menyebabkan ruptur gaster.
Distensi colon yang masive tanpa adanya distensi usus halus dapat terjadi karena pada pasien-pasien yang dilakukan ventilasi mekanik. Penyebabnya biasanya karena aerophagia.

Agitasi
Agitasi biasanya disebabkan oleh faktor2 sbb :
- nyeri
- anxiety
- delirium
- dyspnea
Pada saat seperti ini perlu diperhatikan ada/ tidaknya overdistensi dari bladder.

Masalah2 yang berasal dari Ventilator
Bila pemberian ventilasi manual saat terjadi respiratory distress pada pasien-pasien dengan ventilasi mekanik, dapat dipastikan masalahnya berada pada ventilator.
Masalah yang dapat timbul antara lain :
- Kebocoran dari sistem
- FiO2 yang tidak adekuat
- Support ventilator yang tidak adekuat (tidak sesuai dengan kebutuhan pasien)
- Adanya asynchrony antara pasien dengan ventilator

Massalah ventilator yang dapat diidentifikasikan
- Airway pressure ( Paw)
Dimana Paw yang tinggi akan menyebabkan barotrauma dan rumus untuk Paw adalah : Paw = Flow x Resistensi x tekanan alveolar ( PA) Paw diukur pada ventilator, dan bukan pada jalan nafas pasien. Bila terjadi gangguan pada Paw maka kemungkinan masalah terdapat di : ventilator, sirkuit, ETT atau pada pasien ( tabel 1 )

- Inspiratory Pause Pressure ( gb 1 )
Yaitu tekanan yang diukur pada akhir inspirasi pada saat mana tidak terdapat aliran udara, pada flow 0 maka Inspiratory Pause Pressure sama dengan alveolar pressure ( PA), dan PA inilah yang lebih berpengaruh untuk terjadinya barotrauma. PA = Volume/ compliance + PEEP. Sebaiknya PA dipertahankan < 30 mmHg . PA yang tinggi dapat disebabkan oleh ; tidal volume yang tinggi, gas trapping, PEEP, atau karena gangguan compliance paru.

- Tidal volume
Tidal volume yang terlalu tinggi akan menyebabkan acute lung injury, ARDS, dan air leak. Tidal volume yang tidak mencukupi akan menyebabkan hipoventilasi dan asidosis respiratorik. TV yang diukur biasanya TV yang keluar dari ventilator, dan pengukuran TV ekspirasi akan lebih akurat dalam menunjukkan TV pasien yang sebenarnya. Perbedaan antara insp TV dan exp TV biasaya disebabkan oleh kebocoran pada sistem ( ventilator, sirkuit, ETT, atau pasien ).

- Minute Ventilation
Adalah perkalian antara TV dan Respiratory rate. Pada pasien yang masih nafas spontan ( trigering ventilator), pH dan PaCO2 merupakan indikator kecukupan MV

- Intrisic PEEP (gambar 2)
terjadi karena gas trapping pada paru-paru. Intrinsic PEEP adalah perbedaan antara total PEEP dan PEEP yang diset pada ventilator.

Ventilasi mekanik akan sangat berpegaruh terhadap sistim kardiopulmoner pasien ybs, sehingga dapat terjadi beberapa perubahan yang harus selalu dimonitor/ diwaspadai, antara lain :
- hipotensi
- patients ventilator dysynchrony
- desaturasi
- peningkatan resistensi airway/ adanya sekret
- penurunan compliance paru
- pneumotoraks
gambar 1
gambar 2


Bila terjadi desaturasi saat ventilasi mekanik maka yang harus dilakukan adalah mendeteksi penyebabnya secepat mungkin : masalah pasiennya, sirkuit, atau ventilator?. Tindakan pertama yang dilakukan adalah memeriksa kembali apakah gambaran gelombang yang ditampilkan pada pulse oksimetri memang menunjukkan kedaan yang sebenarnya, kemudian naikkan FiO2 menjadi 100%, dan pastikan apakah pasien masih bernafas ( apakah nafas spontan pasien masih ada ? ). Lakukan sesuai algoritma seperti pada bagan dibawah ini ( gambar 3). Disconect pasien dari ventilator dan bila pasien mudah diventilasi secara manual maka diduga penyebabnya dari ventilator.
Bila pada saat disconect terdapat kesulitan untuk melakukan ventilasi secara manual, maka diduga penyebabnya dari ETT seperti sudah diuraikan diatas, dan bila bukan masalah ETT maka cari penyebab dari pasien ybs.

gambar 3





Daftar Pustaka
Gomersall . C, Joynt, G., Cheng, F., Mechanical ventilation – monitoring & trouble shooting , Basic assessment and support in intensive care ; Dept of Anaesthesia & Intensive Care the Chinese University
Tobin.MJ., Fahey. PJ., Management of the patients who is fighting the ventilator, Principle and practice of mechanical ventilation, 1st Ed , Mc Graw Hill United State, 1994